Dokumentasi Farmasis

“Kerjakan yang kamu catat dan catat yang dikerjakan” merupakan kalimat yang bermakna bahwa setiap tahapan proses yang dilakukan harus didokumentasikan. Kalimat tersebut sering ku dengar ketika kuliah bidang minat industri farmasi, magang di industri farmasi di citereup, bogor dan tempat aku bekerja di solo. Namun alangkah kagetnya saat aku baru masuk kerja di bagian pediatrik rumah sakit pada awal tahun 2008, bahwa aku menjumpai minimnya pendokumentasian kegiatan farmasis di ruangan/ward. Pendokumentasian yang ada hanya lembar pengendalian pemberian obat sedangkan kegiatan farmasis yang berhubungan dengan pasien belum terdokumentasikan. Sejak saat itulah aku selalu berusaha mengembangkan dokumentasi farmasis.

Dokumentasi farmasis bermula dari log book yang mencatat semua aktivitas harianku, mulai dari mengabsen pasien, mengecek ketersediaan obat, melihat terapi pasien, meminta resep ke dokter, menyiapkan-distribusi obat, meng-update kondisi pasien hingga konfirmasi ke dokter. Dan ketika dievaluasi ternyata belum banyak informasi tentang pasien yang bisa dikaji. Pengembangan terus berlanjut meskipun aku pindah ke bagian obstetric dan bagian bedah anak serta combustio. Setiap selesai perbaikan, aku selalu mengujicobakan untuk mengetahui berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mencatat, data apa saja yang bisa ku rekam untuk melakukan pengkajian terapi pasien. Setelah berulang kali merubah format, akhirnya di bulan agustus 2010 aku mendapatkan format yang cukup memadai untuk menggambarkan kegiatan farmasis, perkembangan terapi, perbaikan kondisi hingga permasalahan terkait obat.

Format dokumentasi farmasis yang aku kembangkan terdiri dari 5 lembar L1-L5. L1 berisi  tentang demografi pasien; L2 berisi terapi pasien dan aktivitas farmasis; L3 tanda-tanda vital (obyektif), tanda-tanda  klinis (subyektif) dan catatan kemajuan/perkembangan; L4 data laboratorium; dan L5 lembar DRP (Drug Related-Problem). Lembar tersebut telah digunakan oleh tim farmasi klinik PPRA dan mahasiswa ketika mencari studi kasus.

Aku menyadari bahwa tidak mudah menerapkan penggunaan dokumentasi farmasis di setiap ruangan mengingat beban kerja teman-teman apoteker yang masih berkutat pada manajerial. Namun rasa optimisku akan penerapan dokumentasi farmasis tetap ada karena mereka mempunyai minat yang besar terhadap patient-oriented pharmaceutical care. Semoga lembar ini dapat berguna dan menunjang peran farmasis.

Audit Kuantitatif Antibiotika

Pada kesempatan kali ini, aku ingin membahas tentang audit penggunaan antibiotika secara kuantitatif. Kebetulan akhir januari 2011 kemarin, beberapa apoteker di tempat kerjaku  mengikuti workshop “Peran Aktif Farmasis Pada Pengelolaan Kasus Infeksi dan Pengendalian Penggunaan Antibiotik” yang diadakan oleh Tim PPRA RSU Dr Soetomo Surabaya dan hasilnya telah dipresentasikan pada teman-teman farmasis pada pertemuan rutin Weekly Report. Hasil workshop tersebut akan ku padukan dengan ilmu yang ku dapat saat mengikuti pre conference workshop “Antimicrobial Stewardship Program” di The 10th ACCP Singapore.

Perhitungan kuantitatif antibiotika bertujuan untuk mengetahui pola penggunaan antibiotika di rumah sakit maupun komunitas. Pengambilan data dapat dilakukan secara langsung dan tidak langsung. Perhitungan secara langsung antara lain dengan jumlah antibiotika yang digunakan (gram), Defined Daily Doses (DDD), lama pemberian terapi / prescribed daily dose. Sedangkan cara tidak langsung adalah biaya pembelanjaan antibiotika dan jumlah antibiotika yang dibeli.

Data penggunaan antibiotika diperoleh dari patient–level maupun aggregate–level. Dari Patient-level data akan diketahui hubungan antara sebelum-saat penggunaan antibiotika dengan resistensi antibiotika, hubungan antara penggunaan antibiotika dengan hasil luaran klinis; dan sebagai pelengkap pada aggregate–level data.

Klasifikasi antibiotika berdasarkan Anatomical Therapeutic Chemical Classification System (ATC) terdiri dari 5 tingkat yaitu grup anatomi utama (antiinfeksi untuk penggunaan sistemik), grup terapi (antibakteri untuk penggunaan sistemik), grup farmakologi (golongan antibakteri), sub grup farmakologi, dan nama kimia antibiotika. Contoh ATC Code Ampicillin :

ATC Code Keterangan
J Antiinfeksi untuk penggunaan sistemik
J01 Antibakteri untuk penggunaan sistemik
J01C Antibakteri Beta-laktam
J01CA Penicillin
J01CA01 Ampicillin

Untuk audit kuantitatif di Indonesia, Tim PPRA Kemenkes menggunakan patient-level data dengan perhitungan Defined Daily Dose (DDD)/100 patient-days. Patient–level data diperoleh dari Rekam Penggunaan Obat/Antibiotika (RPO/RPA). Data yang harus di ketahui meliputi jumlah antibiotika yang digunakan (gram), length of stay/lama rawat inap, dan DDD (WHO). Adapun cara perhitungannya sebagai berikut :

(Total jumlah antibiotika yang digunakan (Gram)/ DDD (WHO)) x ( 100 / (length of stay))

Perhitungan tersebut berlaku untuk tiap antibiotika yang digunakan. Kode ATC dan DDD antibiotika dapat dilihat pada ABC Calc ataupun di ATC/DDD Index 2006. Disamping itu, DDD/100 patient-days  dapat dihitung menggunakan ABC Calc dengan memasukkan data :

Parameter Keterangan
Sheet “Enter Consumption Data”
Name of product Nama obat
Grams per unit dose Kekuatan sediaan per tablet/kapsul/vial/ml
Nr. unit doses per package Jumlah dalam tiap kemasan

Contoh : 100 tab/box, 6 vial/box

Nr.packages Jumlah total kemasan yang digunakan
Sheet “Enter hospital data-Get Results”
Nr. beds Jumlah bed
Occupancy index (during study period)  
Nr. days (during study period) Length of stay
Nr. bed-days 100 (untuk inpatient)

1000 (untuk outpatient)

Semoga informasi bisa bermanfaat bagi teman-teman farmasis yang terlibat dalam tim PPRA di rumah sakit masing-masing.

 

Sumber :

  • Gould, IM., Van der Meer, JWM. 2005. Antibiotic Policies : Theory and Practice. New York (USA) : Kluwer Academic/Plenum Publishers. Ch. 5-7
  • Monnet DL. ABC Calc – Antibiotic Consumption calculator [Microsoft®Excel Application]. Version 3.1. Copenhagen (Denmark) : Statens Serum Institute; 2006.
  • Aantomical Therapeutic Chemical (ATC) classification index with Defined Daily Doses (DDDs). Oslo (Norway) : WHO Collaborating Centre for Drug Statistic Methodology; 2006.

Indonesia Quality Convention 2010

Alhamadulillah…..adalah kata yang terucap ketika nama QCC PADI dari RSU dr Saiful Anwar Malang dipanggil sebagai pemenang medali emas dengan predikat nilai terbaik ketiga dalam ajang Indonesia Quality Convention (IQC) 2010 yang diadakan oleh PMMI pada tanggal 30 Novemver – 3 Desember 2010 di Hard Rock Hotel Bali. IQC ini diikuti oleh 58 tim dari berbagai perusahaan baik perusahaan BUMN, PMDN maupun PMA.

Prestasi ini sangat membanggakan kami karena untuk pertama kalinya QCC PADI ikut serta dalam ajang ini dan mampu meraih medali emas. Perolehan medali ini juga sebagai bukti bahwa kami mampu bersaing dengan perusahaan-perusahaan besar seperti Toyota, Semen Gresik, Djarum dan lain-lain dalam penerapan manajemen mutu. Disamping itu, RSU dr Saiful Anwar juga memperoleh penghargaan sebagai instansi yang telah 5 tahun ikut serta dalam IQC.

 

Kualitas dan Kuantitas Penggunaan Antibiotika

Penggunaan antibiotika yang tidak tepat merupakan salah satu penyebab terjadinya resistensi antibiotika. Resistensi antibiotika telah menjadi permasalahan serius dalam dunia kesehatan di berbagai negara termasuk Indonesia dan memerlukan penanganan yang khusus.

Untuk mengurangi permasalahan tersebut, pada tahun 2005 Departemen Kesehatan Indonesia mengeluarkan pedoman yang berjudul Antimicrobial Resistance, Antibiotic Usage and Infection Control : A Self-assessment Program for Indonesian Hospital. Dalam pedoman tersebut dicantumkan beberapa kegiatan yang melibatkan berbagai macam unsur di rumah sakit, meliputi Sub Komite Farmasi dan Terapi, Sub Komite Pengendalian Infeksi, Mikrobiologi Klinik dan Instalasi Farmasis, yang tergabung dalam Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA). Tim Farmasi Klinik –wakil dari Instalasi Farmasi– memiliki kewenangan untuk melakukan evaluasi penggunaan antibiotika secara kualitas dan kuantitas.

Sumber data penggunaan antibiotika dapat diperoleh dari data pembelian, catatan penyiapan antibiotika maupun rekaman pemberian antibiotika.

Pengkajian kuantititas menggunakan Defined Daily Doses (DDD) sesuai yang telah ditetapkan oleh WHO dengan klasifikasi berdasarkan Anatomical Therapeutic Chemical (ATC). DDD adalah dosis rata-rata harian untuk indikasi tertentu pada orang dewasa. Perhitungan DDD dapat juga menggunakan ABC Calc, yang telah digunakan oleh negara-negara di Eropa. Untuk penggunaan di rumah sakit, dihitung sebagai DDD per 100 patient-days.

Sedang pengkajian kualitas antibiotika menggunakan alur Gyssens yang terbagi dalam 6 kategori dan dinyatakan dalam persentase. Kategori pengkajian kualitas antibiotika antara lain penggunaan tepat (I), penggunaan tidak tepat dosis (II A), tidak tepat interval (II B) dan tidak tepat cara pemberian (II C), penggunaan tidak tepat karena terlalu lama (III A) dan terlalu singkat (III B), penggunaan tidak tepat karena ada antibiotika lain yang lebih efektif (IV A), kurang toksik (IV B), lebih murah (IV C) dan lebih spesifik  (IV D), penggunaan antibiotic tanpa ada indikasi (V) serta rekam medik tidak lengkap untuk dievaluasi (VI). Pengkajian secara kualitas tidak dapat dilakukan sendiri oleh tim farmasi klinik, tetapi harus melibatkan tim lain – mikrobiologi klinik dan patologi klinik – untuk mendapat hasil evaluasi yang memadai.

Non adherence : ORS, Zinc & Probiotic

Dalam berbagai referensi disebutkan bahwa ORS dengan osmolaritas rendah dan zinc digunakan dalam penatalaksanaan diare pada anak. Selain itu ada referensi lain yang menyebutkan penggunaan probiotik untuk penanganan diare.

Pada kesempatan kali ini, saya –farmasis ruangan– ingin membagikan pengalaman penggunaan oralit, zinc dan probiotic selama di ruangan gastroenterologi ilmu kesehatan anak RSU Dr Saiful Anwar Malang, yang sebagian besar pasiennya menggunakan Jamkesmas atau SKTM ketika berobat.

Penyakit yang sering dijumpai pada ruang gastroenterology adalah diare akut, baik tanpa dehidrasi, dengan dehidrasi ringan sampai dehidrasi berat. Untuk terapi diare diberikan oralit 10-20 cc/kgBB/diare, suplemen zinc (Zinkid®) 10-20mg/hari dan probiotik 1 sachet/hari. Bila disertai dengan dehidrasi, diberikan infus KAEN 3B®, yang mengandung glukosa, NaCl, dan laktat, dengan dosis tergantung derajat dehidrasi. Oralit diberikan pada pasien dengan status gizi baik. Sedangkan untuk pasien dengan status gizi kurang dan gizi buruk diberikan ReSoMal (Rehydration Solution for Malnutrition).

Dari aspek kefarmasian, non adherence / ketidakpatuhan merupakan permasalahan terkait obat (drug related problem/DRP) yang banyak ditemukan. Penyebab munculnya ketidakpatuhan pada terapi diare antara lain karena tidak memahami instruksi/cara minum obat, lebih memilih tidak minum obat karena muntah ataupun tidak suka rasa obatnya, harga zinc (Zinkid®) dan probiotik yang cukup mahal. Munculnya DRP tersebut mengharuskan saya terlibat aktif dalam mencapai keberhasilan terapi. Ada beberapa cara yang telah saya coba lakukan untuk meningkatkan kepatuhan pasien demi tercapainya keberhasilan terapi.

Tidak memahami instruksi/cara minum obat, muntah atau tidak suka terhadap rasa. Banyak keluarga pasien yang tidak mengetahui cara minum obat, baik Zinkid®, oralit maupun probiotik. Perlu diberi penjelasan bagaimana cara  yang sesuai untuk masing-masing obat. Untuk Zinkid®, tablet dilarutkan dalam 1 sendok air matang sebelum diminumkan. Oralit 1 sachet dilarutkan dalam 200 cc air matang, kemudian diminumkan seteguk demi seteguk menggunakan sendok hingga sesuai dosis dan tidak meminumkannya melalui botol/dot. Oralit harus habis dalam 24 jam. Sedangkan untuk probiotik, dapat dicampurkan dalam susu.

Setelah memberikan penjelasan cara meminumkan, ternyata masih timbul masalah lainnya, yaitu tidaklah mudah untuk meminumkan oralit dan Zinkid® pada anak-anak. Para orang tua sering mengeluh bahwa anaknya tidak menyukai rasa dari oralit dan muntah ketika minum Zinkid®. Perlu diketahui bahwa ada 2 macam oralit, yaitu oralit tanpa essen dan yang dengan essen jeruk. Bila pasien lebih menyukai oralit yang beressen, maka diberikan oralit essen jeruk dan sebaliknya, atau bila lebih menyukai rasa yang lain dapat diberikan Pedialyte®. Namun Pedialyte® tidak termasuk dalam daftar obat yang telah ditetapkan ASKES. Selain tidak suka rasa oralit, kesulitan memberikan oralit seteguk demi seteguk juga muncul. Agar rehidrasi oral tetap dapat diberikan, maka oralit dapat diberikan melalui botol/dot. Cara tersebut cukup membantu tanpa disertai munculnya kembung akibat minum yang terlalu cepat.

Untuk mencegah muntah setelah minum Zinkid®, Zinkid® dapat dilarutkan dengan oralit dan diencerkan dengan tidak lebih dari 2 sendok makan oralit. Oralit cukup membantu menutupi rasa logam dari zinc yang dapat menyebabkan muntah. Untuk pasien yang menggunakan NGT (naso gastric tube), Zinkid® harus dilarutkan dengan air matang yang lebih banyak untuk menghindari terjadinya sumbatan pada NGT.

Harga Zinkid® dan Probiotik yang cukup mahal. Zinkid® dan probiotik juga tidak masuk dalam daftar obat ASKES. Harga yang cukup mahal juga menjadi alasan ketidakpatuhan. Harga 5 biji Zinkid® (20mg/tab) sekitar Rp. 15-20 ribu, sedangkan harga probiotik per sachet atau per kapsul bisa mencapai Rp. 3-5 ribu. Berdasarkan pedoman WHO, penggunaan zinc sekitar 10-14 hari. Biasanya pasien hanya membeli separuh dari resep (untuk 5 hari) atau sesuai dengan daya belinya. Pemberian zinc dan probiotik memang dapat mempercepat proses penyembuhan diare, meskipun pasien hanya minum sekitar 3-5 hari.

ORS dan Zinc

Diare adalah pengeluaran tinja/feses cair lebih dari tiga kali dalam 24 jam. Pada diare, konsistensi feses menjadi perhatian utama dibandingkan dengan frekuensi pengeluaran feses. Diare merupakan penyebab utama kematian pada anak di negara berkembang. 88% kematian karena diare dapat dicegah dengan pemberian ORS (Oral Rehydration Solution) dan suplemen Zinc (Zn). Selain diare, malnutrisi juga termasuk dalam lima besar penyebab kematian pada anak.

Pada Mei 2004, WHO dan UNICEF menandatangani kebijakan penatalaksanaan diare pada anak. Penatalaksanaan diare meliputi pemberian ORS (misal, oralit) dengan osmolaritas rendah untuk mengoreksi dan mencegah dehidrasi, suplemen Zinc (Zn) selama 10-14 hari untuk memperpendek durasi dan derajat keparahan diare, serta melanjutkan pemberian makanan.

ORS dengan Osmolaritas Rendah (Low Osmolarity ORS)

Beberapa studi menunjukkan bahwa efek pemberian ORS meningkat dengan pengurangan konsentrasi natrium hingga 75 mEq/l, glukosa hingga 75 mmol/l, dengan total osmilaritas 245 mOsm/l. ORS standar mengandung 90mEq/l natrium dengan total osmolaritas 311 mOsm/l, cenderung hiperosmolar dibandingkan dengan plasma, yang mungkin meningkatkan resiko hipernatremia atau meningkatkan pengeluran feses terutama pada bayi dan anak-anak. Manfaat pengurangan osmolaritas ORS antara lain mengurangi pengeluaran feses atau volume feses sekitar 25% dibandingkan dengan ORS sebelumnya, mengurangi muntah hampir 30%, mengurangi terapi intravena lebih dari 30%, aman dan efektif untuk kolera pada anak.

Suplemen Zinc (Zn)

Pada 2002, Who menetapkan kekurangan Zn sebagai salah satu resiko utama pada kesehatan anak. Kekurangan Zn diketahui sebagai penyebab hipogonadisme, hambatan pertumbuhan, dermatitis, menurunnya fungsi imun, dan meningkatkan infeksi. Dilaporkan bahwa kekurangan Zn berhubungan dengan diare (10%), saluran pernapasan bagian bawah (6%), dan malaria (18%).

Zinc merupakan mineral essential untuk pertumbuham sel, diferensiasi, dan sintesa DNA. Zinc mempunyai peranan penting pada perkembangan dan pemeliharaan sistem kekebalan.  Berhubungan dengan diare dan meningkatkan kehilangan zinc melalui feses, keseimbangan zinc negatif, rendahnya konsentrasi zinc dalam jaringan. Pemberian zinc juga dapat meningkatkan permeabilitas usus.

Hasil penelitian menunjukkan bahwa Zn mampu mengurangi durasi diare akut (25%), durasi diare persisten (29%), kegagalan terapi atau kematian pada diare persisten (40%) dan disentri pada balita.Pada Joint Statement on Clinical Management of Acute Diarrhea, WHO dan UNICEF mendorong pemberian zinc pada terapi diare, yang dapat menurunkan durasi dan keparahan diare dengan signifikan dan akan menurunkan kejadian diare dalam 2-3 bulan setelah pemberian zinc jika diberikan selama 10-14 hari. Dosis zinc 10 mg/hari untuk bayi kurang dari 6 bulan dan 20 mg/hari untuk 6 bulan hingga 5 tahun. Efek samping yang dilaporkan selama pemberian zinc adalah muntah.

Sumber : WHO UNICEF ORS; Application for Inclusion of Zinc Sulfate in the WHO Model List of Essential Medicines.

Tanda Khusus dan Tanda Peringatan

Pernahkah kita mengamati hal yang tercantum dalam kemasan obat? Umumnya sebelum kita membeli obat, kita selalu mencermati terlebih dahulu keterangan yang tercantum dalam kemasan. Karena dari kemasan tersebut kita akan mendapatkan berbagai informasi seperti komposisi, indikasi, aturan pakai, efek samping, kontra indikasi, peringatan dan perhatian, cara penyimpanan. Selain itu juga kita dapat mengetahui asal obat diproduksi, nomor registrasi, nomor batch, tanggal produksi, dan tanggal kadaluarsa.

Bila kita amati dengan seksama, sering kita menjumpai tanda khusus maupun peringatan yang tertera dalam kemasan yang umumnya terletak pada . Tanda khusus tersebut berupa lingkaran hitam dengan diameter tertentu. Bila warna lingkarannya hijau dengan garis tepi hitam menandakan bahwa obat tersebut dikategorikan sebagai obat bebas. Obat bebas adalah obat yang dapat diperoleh secara bebas-tanpa resep dokter-dan dapat dibeli di apotek, toko obat, atau toko biasa. Contoh obat bebas : antasida, paracetamol, oralit. Ada pula tanda dengan warna lingkaran biru tua bergaris tepi hitam, yang merupakan tanda untuk obat bebas terbatas. Obat bebas terbatas dapat diperoleh tanpa resep dokter di apotek dan toko obat terdaftar. Mextril, paramex merupakan beberapa contoh obat bebas terbatas. Oleh karena dalam komposisi obat terdapat zat/bahan yang relatif toksik jika digunakan dalam jumlah berlebih, maka pada wadah atau kemasan harus tercantum Tanda Peringatan (P1 – P6). Tanda peringatan tersebut berwarna hitam dengan ukuran disesuaikan dengan kemasannya dan diberi tulisan peringatan dengan huruf berwarna putih. Sesuai dengan golongan obatnya, tanda P atau peringatan ini berupa :

  • P1   :   Awas ! Obat Keras ! Baca aturan pakainya.  Contoh : paramex
  • P2   :   Awas ! Obat Keras ! Hanya untuk kumur. Jangan ditelan. Contoh : Listerine, Betadine Gargle.
  • P3   :   Awas ! Obat Keras ! Hanya untuk bagian luar badan. Contoh : Betadin
  • P4   :   Awas ! Obat Keras ! Hanya untuk dibakar.
  • P5   :   Awas ! Obat Keras ! Tidak boleh ditelan. Contoh : Nebacetin powder.
  • P6   :   Awas ! Obat Keras ! Obat wasir, tidak ditelan. Contoh : Anusol suppositoria.

Sedangkan untuk obat keras, ditandai dengan warna lingkaran merah bergaris tepi hitam dengan huruf K berwarna hitam di dalam lingkaran. Obat keras tidak boleh diperoleh secara bebas, hanya boleh diserahkan kepada seseorang dengan resep dokter. Salah satu contoh obat keras yaitu betametason salep.

Penandaan ini akan membantu kita mengetahui termasuk dalam golongan yang manakah obat yang akan kita konsumsi.

Follow

Get every new post delivered to your Inbox.